Persönliche Daten

Geburtstag:

Geschlecht: weiblichmännlichdivers

Raucher: janein

Bestehende Schwangerschaft: janein Falls ja, Woche:

Familiäre Vorerkrankungen (Großeltern, Eltern, Geschwister)

Hoher BlutdruckKrebsHerzinfarkt / SchlaganfallRheumaAsthmaPsychische ErkrankungenDiabetesSchilddrüsenerkrankungen

Eigene Vorerkrankungen

Grund Ihres Besuchs

Krankenhausaufenthalte / Operationen

Allergien

Medikamente

Impfungen

Impfausweis vorhanden: janein

Gegen Corona geimpft: janein Wenn ja, wie oft:

Corona-Infektion gehabt: janein

Sonstiges

Recall-System (Erinnerung an Kontrolltermine / Impfungen) nutzen: janein

Bitte lösen Sie vor dem Absenden diese Aufgabe:

74 − = 64

Ich bestätige, dass meine Angaben wahrheitsgemäß sind.

Personal data

Date of birth:

Gender: femalemalediverse

Smoker: yesno

Existing pregnancy: yesno If yes, week:

Family medical history (grandparents, parents, siblings)

High blood pressureCancerHeart attack / strokeRheumatismAsthmaPsychosomatic diseaseDiabetesThyroid gland disease

Own pre-existing conditions

Reason for your visit

Hospital stays / operations

Allergies

Medication

Vaccinations

Vaccination certificate: yesno

Vaccinated against Corona: yesno If yes, how many times:

Had a Corona infection: yesno

Other

Use recall system (reminder for check-ups / vaccinations): yesno

Please solve this task before submitting:

66 − = 56

I confirm that my information is truthful.

Einwilligung nach §73 Abs. 1b SGB V

zur Erhebung und Weiterleitung von Patientendaten durch die Praxis Langer

Geburtsdatum:

Ich bin einverstanden, dass:

Meine Behandlungsdaten und Befunde durch meine mich behandelnden Ärzte im Rahmen der Dokumentation und weiteren Behandlung an mit meinem behandelnden Arzt kooperierende Ärzte oder Leistungserbringer weitergeleitet werden.

Der mich behandelnde Arzt bei meinem Hausarzt oder anderen Ärzten oder Leistungserbringern die im Rahmen meiner Behandlung erforderlichen Behandlungsdaten und Befunde erhebt und für die Zwecke der von meinem behandelnden Arzt zu erbringenden ärztlichen Leistung verarbeitet und nutzt.

Ich kann diese Erklärung jederzeit ganz oder teilweise für die Zukunft widerrufen. Dies ist mir bekannt.

[acceptance* bestaetigung] Ich bestätige mit Absenden dieses Formulars rechtsverbindlich die oben gegebene Einwilligung. [/acceptance]

Bitte lösen Sie vor dem Absenden diese Aufgabe:

+ 65 = 69

Consent according to §73 para. 1b SGB V

for the collection and forwarding of patient data by Praxis Langer

Date of birth:

I agree that:

My treatment data and findings may be forwarded by my treating physicians for documentation and further treatment to cooperating physicians or service providers.

The physician treating me may collect the required treatment data and findings from my family doctor or other physicians or service providers and process and use them for the purposes of the medical service to be provided.

I may revoke this declaration in whole or in part at any time for the future. I am aware of this.

[acceptance* confirm] By submitting this form I legally confirm the consent given above. [/acceptance]

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